今年起,做試管嬰兒可能需要多備一個(gè)“證”
我國(guó)不孕不育率持續(xù)上升，輔助生殖受眾達(dá)千萬
據(jù)人口協(xié)會(huì)及衛(wèi)計(jì)委數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，1995 年我國(guó)不孕不育率不到 3%， 2018 年攀升到 16%，超過發(fā)達(dá)國(guó)家平均水平，預(yù)計(jì) 2023 年還將達(dá)到 18.2%。
初婚年齡不斷上升、女性流產(chǎn)數(shù)量升高、不健康的生活方式以及環(huán)境污染等因素，助推著不孕不育率持續(xù)上升。與美國(guó)相比，我國(guó)結(jié)婚率更高、人口結(jié)構(gòu)相對(duì)年輕，然而我國(guó)輔助生殖技術(shù)滲透率僅 7%，遠(yuǎn)低于美國(guó)的 30.2%，這樣的低滲透率既有政策、技術(shù)方面的原因，也有患者認(rèn)知的影響。
2016～2021 年中國(guó)不孕不育情況以及中美輔助生殖市場(chǎng)滲透率比較（中信證券研究院）
試管嬰兒是主流選擇，醫(yī)患困境如何打開
輔助生殖技術(shù)主要指人工授精、配子移植和體外受精 - 胚胎移植（試管嬰兒）三大類，試管嬰兒的成功率相對(duì)較高。試管嬰兒分為三代，對(duì)應(yīng)不同的適應(yīng)癥，第三代試管嬰兒是為了在植入前對(duì)胚胎進(jìn)行遺傳學(xué)檢測(cè)（PGS/PGD），尋找遺傳物質(zhì)正常的胚胎植入，以提高妊娠率。但三代試管嬰兒（PGS/PGD）對(duì)技術(shù)要求更高，審批難度更大，牌照審批受政策嚴(yán)格管控。
試管嬰兒涉及社會(huì)倫理道德，關(guān)乎人口國(guó)策，一直以來都采取嚴(yán)審批、嚴(yán)監(jiān)管的方針。而隨著不孕不育市場(chǎng)的擴(kuò)大，技術(shù)逐步成熟，審批程序逐步規(guī)范，審批權(quán)也不斷下放。
·2007 年將「醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展人類輔助生殖技術(shù)許可全面下放至省級(jí)衛(wèi)計(jì)委」；
·2015 年，提出每 300 萬人口設(shè)立 1 個(gè)輔助生殖中心。
截止目前，全國(guó) 31 個(gè)省市有近 500 家生殖中心，但其中只有 70 家左右具備三代試管嬰兒的開展資質(zhì)，近 85% 的生殖中心并不具備。
輔助生殖機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證流程
三代試管資質(zhì)對(duì)生殖中心的技術(shù)、設(shè)備、場(chǎng)地、人員、管理等方面的要求比較高，能夠達(dá)到審批要求的也以公立醫(yī)院為主。這在一定程度上也帶來了「虹吸效應(yīng)」，如中信湘雅生殖與遺傳?？漆t(yī)院、山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院等，這些頭部生殖中心憑借強(qiáng)大的技術(shù)實(shí)力、巨大的周期量以及穩(wěn)定的臨床妊娠率形成了良好的口碑，不斷吸引全國(guó)各地的患者。
對(duì)生殖中心而言，技術(shù)的安全性及成功率無疑是首要關(guān)注點(diǎn)。盡管近年來國(guó)內(nèi)三代試管技術(shù)不斷發(fā)展，但最關(guān)鍵的檢測(cè)試劑始終沒有標(biāo)準(zhǔn)化、合規(guī)化、合法化。
就像 NIPT 早期的發(fā)展之路，經(jīng)歷了無監(jiān)管、叫停、監(jiān)管的階段，中間經(jīng)歷的風(fēng)波不計(jì)其數(shù)。此外，三代試管是否具備臨床價(jià)值？臨床妊娠率有多少？不同的生殖中心數(shù)據(jù)又有差異，到底該信誰？
臨床醫(yī)生尚且有疑問，患者就更困惑。他們?nèi)菀资艿捷浾摰挠绊懀嘈艊?guó)外的三代試管技術(shù)成功率更高，不惜花費(fèi)數(shù)倍重金，冒著多重風(fēng)險(xiǎn)也要去國(guó)外一試。此外，更多的患者并不知道可以通過三代試管技術(shù)實(shí)現(xiàn)優(yōu)生，他們受到教育程度、文化背景、醫(yī)療資源的制約，不能及時(shí)有效了解到有效信息。
這些問題依賴于三代試管技術(shù)的成熟化、合法化，依賴于監(jiān)管層面的認(rèn)可。幸運(yùn)的是，今年 2 月，蘇州貝康醫(yī)療器械有限公司研發(fā)的 PGS 三代試管檢測(cè)試劑盒得到了國(guó)家監(jiān)管層面的認(rèn)可，獲得了上市批準(zhǔn)。該試劑盒是國(guó)內(nèi)首個(gè)獲批的 PGS 檢測(cè)產(chǎn)品，填補(bǔ)了我國(guó)三代試管應(yīng)用的技術(shù)空白，也彌補(bǔ)了國(guó)內(nèi)無合法三代試管產(chǎn)品的窘境。
多方努力，共促三代試管應(yīng)用普及化
三代試管檢測(cè)產(chǎn)品的獲批說明我們朝著合法化、成熟化前進(jìn)了一大步。隨著三代試管檢測(cè)產(chǎn)品的獲批，多數(shù)生殖中心看到了國(guó)內(nèi)三代試管應(yīng)用的前景和希望，積極準(zhǔn)備三代試管運(yùn)行資質(zhì)。
·有的積極參與頭部生殖中心技術(shù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，掌握關(guān)鍵操作技術(shù)及理論；
·有的積極與第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)開展合作，學(xué)習(xí)他們的實(shí)驗(yàn)室建設(shè)、運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)。
目前，獲得三代試管資質(zhì)的生殖中心呈指數(shù)遞增，相信不久后，「區(qū)域集中，全國(guó)分散」的局面將有所改善。
此外，眾多第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起在三代試管技術(shù)領(lǐng)域展開深度科研合作，積累大樣本數(shù)據(jù)庫(kù)，攻克技術(shù)難題。各生殖中心堅(jiān)持為不孕不育群體送三代試管相關(guān)科普知識(shí)，同時(shí)，各類線上及時(shí)答疑的服務(wù)也取得了不錯(cuò)的成效。給患者群體帶來生育信心的同時(shí)提升了他們對(duì)三代試管技術(shù)的認(rèn)知。
為規(guī)范輔助生殖行業(yè)，監(jiān)管層面也在不遺余力的完善相關(guān)政策法規(guī)。從 2001 年衛(wèi)生部頒布《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》以來，每隔 2 年左右就會(huì)出臺(tái)規(guī)范輔助生殖行業(yè)的相關(guān)政策法規(guī)。嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，權(quán)力逐步下放，各地衛(wèi)生部門根據(jù)區(qū)域條件，因地制宜，建立完善的政策體系。
輔助生殖行業(yè)相關(guān)政策（國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等政府官網(wǎng)，中信證券研究部）
歷史遺留風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，如何規(guī)避
由于此前三代試管臨床應(yīng)用領(lǐng)域合規(guī)產(chǎn)品的空白，各家機(jī)構(gòu) PGS 檢測(cè)試劑盒主要采用科研試劑進(jìn)行開展。但試劑市場(chǎng)上不良廠商的渾水摸魚早已是業(yè)內(nèi)公認(rèn)的頑疾，曾有瑞典 Human Protein Atlas（HPA）項(xiàng)目研究人員對(duì)來自 29 家供應(yīng)商的 9,000 多種試劑進(jìn)行了驗(yàn)證，結(jié)果大跌眼鏡：49% 完全無效，29% 具有不確定性，僅有 7% 被認(rèn)為是完全有效且擁有前后實(shí)驗(yàn)一致性。
各家試劑質(zhì)量良莠不齊、缺乏監(jiān)管，患者糾紛事件屢屢發(fā)生。2014 年以前國(guó)內(nèi) NIPT 檢測(cè)試劑盒正式上市前的無創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)市場(chǎng)，假陰性事件導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛頻發(fā)。
基于此，《體外診斷試劑注冊(cè)管理辦法》及《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》明文規(guī)定，使用未依法注冊(cè)的醫(yī)療器械會(huì)面臨一定的處罰風(fēng)險(xiǎn)。近來成立的輔助生殖技術(shù)質(zhì)量管理專家組，目的更是推動(dòng)輔助生殖技術(shù)立法升級(jí)促進(jìn)輔助生殖技術(shù)規(guī)范應(yīng)用?？梢灶A(yù)計(jì)，PGS 檢測(cè)產(chǎn)品作為三類醫(yī)療器械未來必將受到更嚴(yán)格的監(jiān)管，違規(guī)使用的風(fēng)險(xiǎn)不言而喻。
·三代試管嬰兒醫(yī)療服務(wù)即將揚(yáng)帆遠(yuǎn)航，國(guó)內(nèi)各大生殖中心如何預(yù)防無證產(chǎn)品帶來的風(fēng)險(xiǎn)？
·使用無證三代試管嬰兒產(chǎn)品，如若患者未能成功妊娠，屆時(shí)該歸咎于技術(shù)局限還是產(chǎn)品性能、質(zhì)量問題？
·使用無證醫(yī)療器械，讓醫(yī)院遭受地方藥監(jiān)部門行政處罰和經(jīng)濟(jì)處罰時(shí)，誰又該為此承擔(dān)責(zé)任？
筆者認(rèn)為，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該更全面謹(jǐn)慎的考慮問題，畢竟，在醫(yī)患矛盾日益嚴(yán)重的今天，打鐵還需自身硬。
參考資料：
[1] 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等政府官網(wǎng)
[2]中信證券研究院
[3]《體外診斷試劑注冊(cè)管理辦法》（國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局令第 5 號(hào)）
[4]《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》
[5]《國(guó)務(wù)院關(guān)于第四批取消和調(diào)整行政審批項(xiàng)目的決定》（2007） [7]《人類輔助生殖技術(shù)配置規(guī)劃指導(dǎo)原則》（2015 版）
