血友病的臨床表現(xiàn)和治療方法是什么？
血友病是一組因遺傳性的凝血活酶生成障礙引起的出血性疾病。血友病分為 A ，B 兩型。
血友病A(hemophilia A)是凝血因子 VIII 缺乏所導(dǎo)致的出血性疾病 ，約占先天性出血性疾病的 85% ，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)和世界血友病聯(lián)盟(WHF)1990年聯(lián)合會(huì)議的報(bào)告，血友病A的發(fā)病率約為 15～20/10萬(wàn)人口，歐美各國(guó)統(tǒng)計(jì)，約為5～10/10萬(wàn)人，中國(guó)血友病 A 發(fā)病率約為3～4/10萬(wàn)人口。
血友病B(hemophilia B)，稱因子IX缺乏癥或Christmas病，發(fā)病率約1.0～1.5/105，占血友病的15%～20%，因子IX的基因長(zhǎng)34kb，位于X染色體長(zhǎng)臂，有8個(gè)外顯子和7個(gè)內(nèi)含子，因子IX為一種依賴性維生素K 的血漿蛋白，相對(duì)分子量為5.6萬(wàn)，合成部位在肝臟，血友病A、B治療相似，采用替代療法，可選用血漿、凝血酶 原復(fù)合物(PCC)、因子IX濃縮物和重組因子IX制品等。
01臨床表現(xiàn)
出血是本病的主要臨床表現(xiàn)，患者終身有自發(fā)的/輕微損傷/手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的出血傾向，重型可在出生后既發(fā)病，輕者發(fā)病稍晚。
1. 皮膚，粘膜出血由于皮下組織，齒齦，舌，口腔粘膜等部位易于受傷，故為出血多發(fā)部位，幼兒多見(jiàn)于額部碰撞后出血/血腫，但皮膚，粘膜出血并非是本病的特點(diǎn)。
2. 關(guān)節(jié)積血是血友病 A 患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，常發(fā)生在創(chuàng)傷/行走過(guò)久/運(yùn)動(dòng)之后引起滑膜出血，多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)，其次為踝，髖，肘，肩，腕關(guān)節(jié)等處，關(guān)節(jié)出血可以分為三期：
A.急性期：關(guān)節(jié)腔內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍組織出血，導(dǎo)致關(guān)節(jié)局部發(fā)熱，紅腫，疼痛，繼之肌肉痙攣，活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)多處于屈曲位置。
B.全關(guān)節(jié)炎期：多數(shù)病例因反復(fù)出血，以致血液不能完全吸收，白細(xì)胞釋放的酶以及血液中其他成分刺激關(guān)節(jié)組織，形成慢性炎癥，滑膜增厚。
C.后期：關(guān)節(jié)纖維化/關(guān)節(jié)強(qiáng)硬，畸形，肌肉萎縮 ，骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)攣縮導(dǎo)致功能喪失，膝關(guān)節(jié)反復(fù)出血，常引起膝屈曲，外翻，腓骨半脫位，形成特征性的血友病步伐。
3. 肌肉出血和血腫在重型血友病 A 常有發(fā)生，多在創(chuàng)傷/肌肉活動(dòng)過(guò)久后發(fā)生,多見(jiàn)于用力的肌群。
4. 血尿重型血友病 A 患者可出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，多無(wú)疼痛感，亦無(wú)外傷史，但若有輸尿管血塊形成則有腎絞痛的癥狀。
5. 假腫瘤(血友病性血囊腫)囊腫可以發(fā)生在任何部位，多見(jiàn)于大腿，骨盆，小腿，足，手臂與手，也有時(shí)發(fā)生于眼。
6.創(chuàng)傷或外科手術(shù)后出血 各種不同程度的創(chuàng)傷，小手術(shù)都可以引起持久而緩慢的滲血或出血。
7.其他部位的出血 消化道出血 可表現(xiàn)為嘔血，黑便，血便或腹痛，多數(shù)患者存在原發(fā)病灶如胃，十二指腸潰瘍 ;咯血多與肺結(jié)核，支擴(kuò)等原發(fā)病灶有關(guān);鼻衄，舌下血腫通常是血友病 A 患者口腔內(nèi)損傷所致;舌下血腫可致舌移位，若血腫向頸部發(fā)展，常致呼吸困難 ;顱內(nèi)出血常是血友病患者的死因。
8.由出血引起的壓迫癥狀及其并發(fā)癥 血腫壓迫神經(jīng)，可導(dǎo)致受壓神經(jīng)支配區(qū)域麻木，感覺(jué)喪失，劇痛，肌肉萎縮等;舌，口腔底部，扁桃體，咽后壁，前頸部出血，則可引起上呼吸道梗阻，導(dǎo)致呼吸困難，甚至窒息而死，局部血管受壓迫，可引起組織壞死。
02診斷標(biāo)準(zhǔn)
臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)為：
A.多為男性患者(女性純合子極少見(jiàn)),有或無(wú)家族史，有家族史者符合x(chóng)性聯(lián)隱性遺傳規(guī)律;
B.關(guān)節(jié)，肌肉，深部組織出血,有或無(wú)活動(dòng)過(guò)久，用力，創(chuàng)傷或手術(shù)后異常出血史，嚴(yán)重者可見(jiàn)關(guān)節(jié)畸形;
C.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果陽(yáng)性。
03治療方法
一、預(yù)防：
①、避免對(duì)患者進(jìn)行靜脈注射 及肌內(nèi)注射?！ ?/p>
②、因本病屬一種遺傳性疾病，故要使患者本人及家屬懂得優(yōu)生優(yōu)育的道理。若產(chǎn)前羊膜穿刺確診為血友病，應(yīng)終止妊娠，以減少血友病的出生率?！ ?/p>
③、調(diào)情志：因精神刺激可誘發(fā)出血?！ ?/p>
④、一旦由外傷或其他原因引起出血，要及時(shí)處置，這樣引起的并發(fā)癥、后遺癥都較輕?！ ?/p>
⑤、若需手術(shù)，必須在手術(shù)前按血漿Ⅷ：C水平及手術(shù)大小、部位把Ⅷ因子提到替代治療效果。
⑥、禁服使血小板聚集受抑制的藥物，如阿司匹林、保泰松 、潘生丁 和前列腺素 E等。避免外傷和手術(shù)，如發(fā)生關(guān)節(jié)出血，應(yīng)固定患肢。忌服阿斯匹林等影響凝血藥物?！ ?/p>
二、替代治療：
①血友病甲：輸冷沉淀物、新鮮冰凍血漿或 因子VIII濃縮物。劑量：輕度關(guān)節(jié)積血、深部血腫者：因子VIII活性應(yīng)提高到15%～30%，需輸注10～15U/kg(因子VIII 1個(gè)單位相當(dāng)于正常血漿1ml所含的濃度);嚴(yán)重關(guān)節(jié)積血和深部血腫：因子VIII活性應(yīng)提高到40%～50%，需輸注15～25U/kg;需作大手術(shù)者：因子VIII活性應(yīng)提高到60%～70%以上，需輸注30～50U/kg。計(jì)算公式：需輸注因子VIII劑量(U)=預(yù)期達(dá)到濃度(U/ml)′40ml/kg′病人體重(kg)?！ ?/p>
如：要使60kg重的重型血友病甲患者血漿因子VIII活性提高到50%，需輸注因子VIII劑量=0.5U/ml′40ml/kg′60kg=1200(U)。因子VIII在循環(huán)中的半衰期約10～12h，應(yīng)輸注2～3次/d?！ ?/p>
②血友病乙：治療原則同血友病甲。輸新鮮冰凍血漿、 因子IX濃縮物。劑量：開(kāi)始劑量40～60U/kg，維持量20U/kg，1次/d(因子IX半衰期較長(zhǎng)：20～24/h)?！?/p>
三、手術(shù)治療：關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，影響正?；顒?dòng)者，在嚴(yán)格替代治療情況下，可行矯形手術(shù)。
四、局部出血：壓迫止血為主。
04并發(fā)癥
深部組織內(nèi)血腫可壓迫附近血管引起組織壞死，壓迫神經(jīng)可出現(xiàn)肢體或局部疼痛，麻木及肌肉萎縮，壓迫血管可致相應(yīng)供血部位缺血性壞死或淤血，水腫，口腔底部，咽后壁，喉及頸部出血可致呼吸困難甚至窒息，患者可因反復(fù)關(guān)節(jié)腔出血致使血液不能完全吸收，形成慢性炎癥，滑膜增厚，纖維化，軟骨變性及壞死，最終關(guān)節(jié)僵硬，畸形變，周圍肌肉萎縮，導(dǎo)致正常活動(dòng)受限。
